수천억원. 건강보험공단이 추정하는 약국들의 보조금 부정수령 규모다. 2023년 한 해 동안 적발된 금액만 892억원. 하지만 실제로 환수한 금액은 87억원에 그쳤다. 10건 중 9건은 돌려받지 못한 셈이다.
약국들이 주로 노리는 것은 야간·공휴일 운영 보조금이다. 문을 열지 않고도 연 것처럼 서류를 조작한다. 건보공단은 전국 2만3000여개 약국을 일일이 확인할 수 없다. 현장 점검 인력은 200명이 채 안 된다. 한 약국당 100년에 한 번 점검받는 셈이다.
보건복지부가 11월 17일 발표한 제도 개선안의 핵심은 '원스트라이크 아웃'이다. 한 번만 적발돼도 5년간 보조금을 받을 수 없게 만든다. 지금까지는 3회 이상 적발돼야 제재를 받았다. 약사회는 "선의의 피해자가 생길 수 있다"며 반발하고 있다.
부정수령 보조금의 90%가 환수되지 못해 결국 건강보험료로 메워진다. 국민의 직접적인 경제 부담 증가로 이어진다.
요양병원 등 유사 사례에서도 단속 실효성이 제한적으로 나타났다. 인공지능 도입도 더 정교한 부정 수법 개발 가능성을 배제할 수 없다.
200명의 점검 인력으로 2만3000개 약국을 관리하면서 약국 당 100년에 한 번 정도만 점검받는 구조적 문제가 근본 원인이다.
연간 수천억원대 부정수령은 건강보험료를 내는 국민 전체의 부담으로 이어진다. 환수율 10%라는 낮은 수치는 제도적 개선이 시급함을 보여준다.
부정수령이 만연하면 성실한 약국들과의 형평성이 무너진다. 원스트라이크 아웃 제도는 의료계 전반의 투명성을 높이는 계기가 될 수 있다.
2026년 도입 예정인 AI 기반 탐지는 제한된 인력으로도 효과적인 감시가 가능함을 시사한다. 의료 분야에서 기술 활용의 새로운 모델이 될 전망이다.
2023년 약국 부정수령 적발액 대비 환수액. 적발액: 금액: 892억원; 환수액: 금액: 87억원. 출처: 건강보험공단, 2023